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Ojo Seco
Puntos de referencia Por qué ojo seco Objetivos del tratamiento La revolución de los omega 3 Referencias En los últimos años ha avanzado de gran manera nuestros conocimientos sobre los problemas del ojo seco, lo cual ha servido para perfeccionar nuestra forma de diagnosticar y de tratar a los pacientes que tienen esas patologías tradicionalmente desafiantes. Aquí, revisaremos la historia natural, el diagnóstico y el tratamiento de los problemas del ojo seco. Pero primero, hablemos acerca de los mecanismos subyacentes. Clasificación de los desórdenes del ojo seco En general, en todos los problemas del ojo seco, la película lagrimal pierde agua, por lo cual aumenta su osmolaridad (concentración) sobre el límite normal de 311 mOsm/l, sin perder solutos, como el sodio y el potasio. La pérdida de agua y el aumento de la osmolaridad pueden causarse por cualquier enfermedad que o bien, reduzca la producción lagrimal o que aumente la evaporación de la película lagrimal (observe la Figura 1).
Enfermedad de la
glándula lagrimal
El incremento de la osmolaridad lagrimal es el enlace entre los cambios de las glándulas lagrimales y los párpados, con la enfermedad de la superficie ocular. Estudios de modelos preclínicos de la enfermedad de la glándula lagrimal y de la disfunción de la glándulas de meibomio muestran que los cambios de la superficie ocular en los problemas de ojo seco son dependientes sobre y proporcionales al aumento de la osmolaridad de la película lagrimal. Los estudios clínicos corroboran estos hallazgos. La reducción de la secreción lagrimal puede ser el resultado de cualquier problema que dañe la glándula lagrimal o sus conductos excretores. Las enfermedades autoinmunes con inflamación de la glándula lagrimal son la causa más común. Otras causas son las enfermedades cicatriciales de la superficie ocular. La secreción lagrimal también puede reducirse por cualquier problema que disminuya la sensibilidad corneana, como: diabetes, herpes zóster, uso de lentes de contacto por largo tiempo y cirugía con incisiones o ablación de los nervios corneal. El aumento de la evaporación lagrimal puede presentarse de una de dos formas: 1. Blefaritis posterior crónica causada por disfunción de las glándulas de meibomio. Cuando estas glándulas funcionan correctamente, producen una película oleosa que cubre la película lagrimal y retarda la evaporación. 2. Una fisura palpebral ampliada, producida naturalmente o secundaria a cirugía cosmética o por enfermedad ocular tiroidea, produce estrés evaporador sobre la película lagrimal. La evaporación es proporcional al área de superficie de la fisura palpebral. El aumento de la evaporación también explica por qué empeoran los síntomas con la exposición al aire acondicionado, a la calefacción seca, a la baja humedad o al viento. El envejecimiento tiende a producir un deterioro gradual de la secreción lagrimal, secundario al deterioro asociado con la sensibilidad corneana y la función de las glándulas de meibomio. En la mayoría de los pacientes, la reserva fisiológica, junto con un poco de ptosis (caída de los párpados) es adecuada para prevenir el desarrollo de los síntomas y de la enfermedad. Puntos de referencia del ojo seco Aunque los estudios de las enfermedades humanas han mostrado los cambios de la superficie ocular que se presentan con el ojo seco, el análisis de los modelos preclínicos de la queratoconjuntivitis seca nos sirve para delinear la historia natural de esas variaciones. Ahora sabemos que la enfermedad del ojo seco se desarrolla a través de una secuencia de cuatro puntos de referencia:
Detallemos la historia natural. En el ojo seco, la disminución de la producción lagrimal o el aumento de la evaporación lagrimal se reflejan rápidamente por un incremento de la osmolaridad de la lágrima y poco después, por una reducción de la densidad de las células caliciformes (Figura 2). La pérdida de estas células es significativa porque producen mucina, el principal lubricante de la película lagrimal, que ayuda en la defensa de la superficie ocular —la mucina que sale de las células caliciformes ayuda a atrapar los cuerpos extraños y a sacarlos del ojo. El incremento en el gradiente osmótico entre la película lagrimal y la superficie ocular, además de la reducción de las células caliciformes, extrae el agua entre las células del epitelio conjuntival. Esta acción rompe las delicadas uniones de estas células y aumenta su descamación. Simultáneamente con la reducción de las células caliciformes hay una disminución del glicógeno corneal, pérdida importante desde el punto de vista clínico porque es la fuente energética para que se de la cicatrización de la córnea. Sin embargo, la córnea no permanece sin afectarse para siempre. Mucho después en la historia natural de la enfermedad, después de resistir los cambios de la película lagrimal, finalmente se pierden las uniones entre las células corneanas, lo cual aumenta la descamación corneana con la consiguiente disminución de la función de barrera. Incluso, después en la historia natural de la enfermedad, los cambios de las células del epitelio de la córnea se vuelven severos y producen una pérdida de glicoproteínas de la superficie corneana y desestabilización de la interfase córnea-lágrima (la unión entre la córnea y las lágrimas). Entender la historia natural de la enfermedad es crucial para interpretar y evaluar las pruebas diagnósticas y para apreciar los avances terapéuticos. Para más información, vea abajo " Cuatro puntos de referencia de la enfermedad del ojo seco."
Por qué ojo seco En la mayoría de los casos, se puede hacer el diagnóstico del ojo seco con base en la historia del paciente. El propósito del examen es determinar por qué el paciente tiene ojo seco. La queja más frecuente de los pacientes con ojo seco, ya sea por reducción de la producción lagrimal o por incremento de la evaporación, es la irritación tipo arenosa crónica en sus ojos, la cual empeora día a día. Se debe a que durante el sueño, el cerramiento de los ojos forma un sello hermético sobre la película lagrimal que brinda una oportunidad para que se recupere la superficie. Cuando se abren los ojos, comienza la evaporación, que incrementa la osmolaridad lagrimal a medida que transcurre el día. Es difícil exagerar la utilidad de esta historia en el diagnóstico del ojo seco. Si por más de tres meses hay síntomas y si el inicio fue gradual, el paciente tiene ojo seco hasta que se pruebe lo contrario. Tenga en cuenta que los pacientes con meibomitis (conocida también como blefaritis posterior) también se quejan de irritación tipo arenosa crónica. Pero en ellos, la irritación empeora después de despertarse porque la producción lagrimal disminuye durante el sueño y el cerramiento de los ojos acerca los párpados inflamados hacia el ojo donde la salida de mediadores inflamatorios actúa durante toda la noche sobre la córnea. Cuando el paciente se despierta, aumenta el fluido lagrimal, los párpados se despegan de la córnea y los síntomas mejoran a medida que pasa el día. Poco a poco la inflamación crónica de las glándulas de meibomio produce su disfunción. Cuando sucede, los pacientes desarrollan un segundo pico de síntomas de resequedad hacia el final del día. Por último, cuando la inflamación de las glándulas de meibomio y la cicatrización secundaria obliteran estas glándulas, se resuelven los síntomas matutinos y los pacientes se quedan solo con síntomas de resequedad, con irritación tipo arenosa, la cual empeora a medida que transcurre el día. La irritación ocular tiene muchas causas, que necesitamos consideran cuando estamos ante un paciente con síntomas crónicos. Vea "¿Qué causa irritación ocular crónica?" para mayor información acerca de esas otras causas. La prueba más sensible y específica para el ojo seco es la medición de la osmolaridad de muestras lagrimales en nanolitros, recogidas de tirillas con lágrimas del margen inferior. Coincide con las expectativas dadas acerca de que la pérdida de agua de la película lagrimal es lo que define la enfermedad. El esfuerzo por medirla es el único factor limitante para que la prueba sea útil. Sin embargo, los avances en la ingeniería prometen pronto remover esta limitación y cuando suceda, esta prueba será el primer paso en el examen del paciente con irritación ocular crónica donde se considere que hay ojo seco. Ahora usted está listo para comenzar el examen. Primero, mire las telangiectasias faciales que pueden presagiar meibomitis o disfunción de las glándulas de meibomio asociadas con rosácea. Como la evaporación es proporcional al área de superficie, mida el ancho de la fisura palpebral. Si es mayor de 10 mm, produce un estrés evaporativo significativo sobre la película lagrimal. Estudie los orificios de las glándulas de meibomio con lámpara de hendidura. A medida que avanza la historia natural de la meibomitis, estos orificios pasan de abiertos a estenosados y a cerrados (Figura 3).
Luego, coloque una tirilla de fluoresceína húmeda en la conjuntiva tarsal inferior del paciente y examine la película lagrimal. La pérdida de fluorescencia espontánea indica una reducción del volumen lagrimal. En los pacientes con mayor reducción del volumen lagrimal, usted verá desechos en la película lagrimal y quizá, mucina deshidratada que se ha precipitado al fórnix inferior. La apariencia de la película lagrimal de los pacientes con disfunción de las glándulas de meibomio es de calidad húmeda. Las lágrimas tienden a "salpicar" más alrededor debido a las grasas meibomianas, además de la reducción de la evaporación lagrimal, también más baja la tensión superficial de la película lagrimal, la cual mantiene "hermético" al ojo. Existe una idea errónea común acerca que los pacientes con ojo seco pueden experimentar “lagrimeo.” De hecho, los pacientes con ojo seco por disfunción de las glándulas de meibomio pueden reportar que “sienten como” si sus ojos estuvieran lagrimeando. Esta sensación produce que sus lágrimas “salpiquen más alrededor” debido a que se pierde la barrera oleosa creada por la secreción de de grasas sobre el margen palpebral. Como resultado, el fluido lagrimal puede tocar la porción cutánea de la unión muco-cutánea, haciendo que se sienta como si se llorara. Es importante notar que esos pacientes no tendrán exceso de lágrimas. Quienes lo tienen (epífora real) presentan obstrucción del drenaje nasolagrimal hasta que se pruebe lo contrario.
Opciones de evaluación Los dos métodos para evaluar clínicamente las variaciones conjuntivales que ocurren relativamente pronto en la enfermedad son la citología por impresión y la tinción con rosa de bengala. La citología por impresión requiere la instalación de un laboratorio pequeño y significa un compromiso importante, que no se revisará aquí. Por el contrario, el teñido con rosa de bengala es clínicamente práctico. Parece que otro colorante seco, denominado lisamina verde tiñe la superficie ocular de manera similar a la rosa de bengala, pero con menor irritación y efectos colaterales. A la luz de la historia natural del ojo seco, la conjuntiva es teñida por la rosa de bengala o por la lisamina verde un poco después de que aumenta la osmolaridad y una vez ha empezado a ser significativa la pérdida de las células caliciformes. Evidencia reciente sugiere que el teñido ocurre cuando se alteran las glicoproteínas de las células superficiales, en un grado tal que las células tienen menor capacidad de retener mucina. El patrón del teñido con rosa de bengala es más útil que la sola presencia o ausencia de teñido o incluso, la cantidad de teñido. Con el ojo seco, la tinción de la conjuntiva nasal es mayor que la de la región temporal y la córnea resistente tiñe menos que la conjuntiva y luego, durante el curso de la enfermedad. La tinción corneana probablemente comienza con la pérdida de las glicoproteínas de las células superficiales – el último de los cuatro puntos de referencia en la historia natural de la enfermedad del ojo seco. El rápido desarrollo de los puntos oscuros localizados al azar en la lágrima precorneana (evidentes después de instilar fluoresceína) refleja la inestabilidad de la película lagrimal. Este hallazgo se ha utilizado en diagnóstico para medir el tiempo de rompimiento de la película lagrimal. Aún, muchos o la mitad de los pacientes con ojo seco tendrán estabilidad de la película lagrimal normal. Ahora sabemos que los puntos secos son una consecuencia y no una causa de la enfermedad del ojo seco. Las variaciones del epitelio corneal que causan inestabilidad de la película lagrimal –pérdida de glicoproteínas de las células superficiales – ocurren después en la historial natural de la enfermedad del ojo seco. Aunque no hay una prueba sensible (altamente positiva en presencia de enfermedad) probablemente, el tiempo de rompimiento es altamente específico en que es negativo en ausencia de patología.
Los primeros tratamientos para los problemas de ojo seco apuntaron al último punto de referencia en la enfermedad del ojo seco. En parte, debido a que este punto de referencia era el más fácil de ver. Por ejemplo, la formación de puntos secos es más obvia que el incremento de la osmolaridad lagrimal y que la pérdida de células caliciformes de la conjuntiva. Sin embargo, como nuestros conocimientos acerca del ojo seco han mejorado, el tratamiento ha comenzado a apuntar a los puntos de referencia iniciales en el progreso de la enfermedad. Hace muchos años, se agregaron demulcentes (polímeros) a las soluciones de las lágrimas artificiales para mejorar sus propiedades lubricantes y cambiar su viscosidad. En 1975, un estudio clásico demostró que esas soluciones (en ese momento, todas contenían preservantes) aumentaban transitoriamente la estabilidad de la película lagrimal en los sujetos normales. Estas soluciones, ya sea de alta o baja viscosidad, actúan al mimetizar temporalmente las glicoproteínas de las células de la superficie, que son lo último que se pierde en la enfermedad. Las soluciones de mayor viscosidad permanecen más tiempo en el ojo. Sea cual sea, la solución de lágrimas artificiales preservada crea dependencia para estabilizar temporalmente la interfase córnea-lágrima. El siguiente avance en el tratamiento -- soluciones de lágrimas artificiales sin preservativos – se presentó hace aproximadamente 15 años, poco después de que los investigadores reconocieron que los preservativos aumentan la descamación de la córnea. Un estudio reciente demostró que las soluciones de lágrimas artificiales sin preservativos mejoran, pero no normalizan la función de la barrera corneana en los pacientes con ojo seco. El mejoramiento de la función de la barrera corneana refleja la reducción de la descamación del epitelio y la mejora de las uniones de las células corneanas. El tratamiento con una solución de lágrimas artificiales preservada, aunque aumenta la estabilidad de la película lagrimal por poco tiempo, en realidad reduce la función de la barrea corneana. Las soluciones no preservadas, al eliminar el "peeling" corneal por las soluciones de lágrimas artificiales, aunque establecieron una nueva marca en el tratamiento con soluciones de lágrimas artificiales, no se dirigieron hacia la descamación causada por el ojo seco en sí mismo. Desde entonces, los investigadores han tratado de mejorar el efecto de esas soluciones no preservadas sobre la función de la barrera corneana al adicionar varios iones. Sus balances electrolíticos fueron lo mejor que pudieron diseñar si se enfoca solo en aspectos relacionados con la morfología corneana. A partir de la historia natural de la enfermedad del ojo seco, sabemos que la reducción de la densidad de las células caliciformes y del glicógeno corneal son indicadores más sensibles de la salud de la superficie ocular que los cambios en la topografía de la córnea. Después de conocer lo que sabemos ahora respecto al mecanismo y la historia natural del ojo seco, esperaríamos que el siguiente avance terapéutico se digiriera hacia las células caliciformes que están disminuidas, hacia la reducción del glicógeno corneal y hacia la elevación de la osmolaridad lagrimal. TheraTears es el primer colirio que ha mostrado en estudios preclínicos que restaura la densidad de estas células y el glicógeno de la córnea con una dosificación de 4 veces al día durante 12 semanas (Figura 2). TheraTears fue creado a través de un programa investigativo basado en objetivos y patrocinado por National Eye Institute. Primero, dada la importancia de reducir la elevada osmolaridad de la película lagrimal, se realizaron estudios para determinar que tan hipotónica debe ser una solución ocular para que reduzca la osmolaridad de la película lagrimal en los pacientes con ojo seco. Estos estudios mostraron que ni las gotas isotónicas ni las hipotónicas existentes en ese momento redujeron con efectividad la osmolaridad. Se necesitó que las gotas oculares fueran más hipotónicas que las soluciones existentes. Con base en esos hallazgos, se estableció la tonicidad de TheraTears para reducir la osmolaridad desde un nivel de casi 330 mOsm/l antes de instilar las gotas oculares a cerca de 280 mOsm/l después de la instilación. Como resultado de este efecto, TheraTears reversa el gradiente osmótico entre la película lagrimal y la superficie ocular, y mueve el fluido sobre la superficie del ojo rehidratando los tejidos deshidratados. Como resultado de este movimiento de los fluidos, el tratamiento continuo rehidrata el sistema lágrima-superficie ocular, reflejado por una reducción sostenida, significativa y progresiva de la osmolaridad elevada. El segundo mecanismo de acción resulta de un mejor conocimiento de por qué el ojo necesita de la película lagrimal. Las células vivas que comprimen la superficie ocular del ojo no tienen irrigación sanguínea sino que dependen del suministro lagrimal para cumplir con dos requisitos esenciales: oxígeno y electrolitos. La película lagrimal recibe oxígeno mediante la absorción directa desde el aire y los electrolitos a través de la secreción activa de las glándulas lagrimales. En los estudios clínicos, medimos la composición de los electrolitos de la película lagrimal normal y en estudios preclínicos, demostramos que este balance de electrolitos fue crucial para mantener las células caliciformes de la conjuntiva. Si los niveles de sodio estaban muy altos o si los de bicarbonato eran muy bajos, por ejemplo, se perdían estas células que contienen mucina. Esto hace que estas células, además de lubricar la superficie ocular, también la defiendan. Se encienden en respuesta al dolor, a cambios en la temperatura y en el balance electrolítico nativo de la película lagrimal. La mucina que sale de las células caliciformes ayuda a atrapar material extraño y a expelerlo del ojo. TheraTears ofrece un balance electrolítico que la superficie ocular que no pueden diferenciarlo estas células de un fluido lagrimal normal nativo. Confirmando una investigación preclínica, un reciente análisis clínico encontró que TheraTears ayuda a restaurar las células caliciformes en la enfermedad de ojo seco, que con frecuencia se da después de la cirugía Lasik (queratomileusis in situ asistida por láser). En el estudio, un grupo de pacientes recibió TheraTears por lo menos cuatro veces al día y una gota de Celluvisc® (carboximetilcelulosa al 1%) en la noche. Los pacientes del grupo control recibieron solucion salina balanceada no preservada. A la primera semana y al mes de la intervención, respectivamente, 87,5% y 100% de los pacientes con ojo seco que recibieron TheraTears no presentaron síntomas de ojo seco y solo 12,5% y 20% de personas en el grupo control tampoco. Además, la medición de densidad de las células caliciformes mediante citología por impresión realizada al mes del tratamiento mostró que TheraTears restauró significativamente su densidad mientras que la terapia de control no lo pudo hacer. Dos estudios subsecuentes han encontrado que quienes empezaron a usar TheraTears cerca de una semana antes de la cirugía de LASIK vieron mejor con más prontitud y se sintieron más cómodos que quienes no recibieron tal tratamiento. Ahora se consigue una versión de carboximetilcelulosa al 1% de TheraTears en formato de gel líquido. La oclusión del punto también ayuda a reducir la osmolaridad elevada de la película lagrimal y la tinción con rosa de bengala, así como a mejorar los síntomas. Sin embargo, los estudios controlados indican que esta oclusión no tiene ningún efecto sobre la densidad de las células caliciformes. ¿Por qué? En nuestros estudios de pacientes con queratoconjuntivitis seca y enfermedad de la glándula lagrimal, encontramos un incremento de la osmolaridad lagrimal y de todos los electrolitos lagrimales medidos. No obstante, hubo un significativo aumento desproporcionado en los niveles de sodio lagrimal de estos pacientes que redujo la densidad de las células caliciformes. Por lo tanto, aunque la oclusión puntual puede agregar agua a la película lagrimal, no puede corregir el incremento desproporcionado del sodio lagrimal visto en la queratoconjuntivitis seca que reduce estas células.
Hasta ahora, nuestro enfoque
contra el ojo seco ha sido tópico y hemos alcanzado un tratamiento
efectivo al reducir la osmolaridad lagrimal y entregar una solución
lagrimal de electrolitos similares. Ahora, tenemos un nuevo enfoque para
tratar el ojo seco, un cambio revolucionario, con TheraTears Nutrition
para ojos secos, un suplemento dietético de omega 3 que contiene una
mezcla de aceites de linaza, de pescado y vitamina E. TheraTears
Nutrition tomará un papel relevante para tratar los ojos secos así como
la meibomitis, como se verá, dirigiéndose a las enfermedades que ayudan
a incrementar la osmolaridad de la película lagrimal.
Los omega 3 son ácidos grasos esenciales.
“Esencial” significa que, debido a que no pueden producirse en el
organismo, su inclusión en la dieta es esencial para mantener buena
salud. Las dos mejores fuentes de omega 3 son la linaza y los peces de
agua fría, grasosos y oscuros, como el salmón. Se conoce su multitud de
beneficios para la salud, aunque, como población, los estadounidenses
tienen deficiencia de omega 3 — Los norteamericanos tienen uno de los
menores consumos de omega 3 en el mundo (Figura 4). Los omega 3 reducen la inflamación Los Omega-3 de la dieta, una vez consumidos, son alargados por los enzimas para producir prostaglandinas antiinflamatorias E3 (PGE3) y leucotrienos antiinflamatorios B5 (LTB5) (Figura 5). Aún más imprtante, el ácido eicosapentaenoico (EPA), un omega-3 de cadena larga suministrado directamente en el aceite de peces, bloquea la expresión génica de citokinas proinflamatorias como el el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α), interleukina-1a (IL-1a), interleukin-1b (IL-1b), enzimas degradadoras de proteoglicanos (aggrecanasas) y ciclooxigenasa (COX-2) (Figura 6).
Estos efectos antiinflamatorios se expanden ampliamente para explicar por qué los omega 3 han sido útiles para tratar a los pacientes con blefaritis posterior o meibomitis. Los resultados son tan positivos que están desplazando mi uso de tetraciclinas sistémicas para tratar la irritación ocular de mis pacientes con meibomitis al despertarse en la mañana. Pero los efectos de los omega 3 solo comienzan con sus efectos sobre la meibomitis.
Los omega 3 reducen la apoptosis La supresión
de TNF-a es también importante porque en el síndrome de Sjögren y en el
ojo seco por problemas en la glándula lagrimal, su incremento de TNF-a
aumenta la apoptosis de la glándula lagrimal (muerte celular programada).
El aumento de la apoptosis reduce la producción de lágrimas y aumenta la
osmolaridad de la película lagrimal que conduce a la enfermedad del ojo
seco. Los omega 3 estimulan la secreción lagrimal Los efectos de la
supresión de las citoquinas proinflamatorias no terminan aquí. Sabemos
que las citoquinas proinflamatorias TNF-a, IL-1a y IL-1b afectan la
secreción lagrimal en el ojo seco por enfermedad de la glándula lagrimal,
al inhibir la salida de neurotransmisores desde la sinapsis neuronal e
interferir con la respuesta secretora de las células acinares de la
glándula lagrimal para la estimulación. Este es probablemente el
mecanismo principal por el cual se reduce la secreción lagrimal en el
ojo seco. Omega 3, las grasas de las glándulas de meibomio Las glándulas de meibomio usan ácidos grasos esenciales para sintetizar el meibum. La ingesta de omega 3 en la dieta en general y en particular, de EPA y DHA, recientemente demostró que afecta los perfiles lipídicos polares del meibum como HPLC observó. En realidad, Boerner observó la claridad y dilución de las secreciones de las glándulas de meibomio con suplemento de omega 3. Se requieren más estudios para determinar si estos efectos son suficientes para reafirmar la capa oleosa y retardar la evaporación. Plan sistemático Con
estos hallazgos y conocimientos, podemos abordar a los pacientes con
irritación ocular crónica de una forma más sistemática y efectiva. Siga
este modelo: Como hemos visto, entender la historia natural de la enfermedad del ojo seco mejora nuestra capacidad para diagnosticar la enfermedad y para apreciar el significado de nuestro examen y evaluación. Con esta información, podemos diferenciar mejor entre varias terapias a nuestro alcance y ofrecer a los pacientes el mejor tratamiento que sea posible. El Dr. Gilbard trabaja con Tallman Eye Associates en North Andover, Mass (978-794-8118). Es el fundador y CEO de Advanced Vision Research, compañía que comercializa TheraTears y donde mantiene una investigación activa y un programa de enseñanza. Dr. Gilbard habla Español porque le gusta la idioma mucho.
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