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OCCHIO SECCO
Evoluzione, Diagnosi e
Trattamento
By Jeffrey P. Gilbard, M.D., N. Andover, Mass.
Fasi dell'evoluzione dell'occhio secco
Perche' l'occhio secco Obiettivo
del trattamento Bibliografia
Le nostre
conoscenze riguardanti le patologie dell’occhio secco sono migliorate molto
negli ultimi anni. Ciò ha condotto a migliorare la possibilità di diagnosi e
terapia dei pazienti che accusano questi fastidiosi sintomi.
Qui,
vogliamo dare un rapido sguardo sull’evoluzione della STORIA NATURALE
dell’OCCHIO SECCO. Ma prima spieghiamo quali sono i meccanismi che sono alla
base della sua insorgenza.
Classificazione delle
patologie da occhio secco
Il problema centrale delle patologie legate
all’occhio secco è la perdita di acqua dal film lacrimale, la cui osmolarità
di conseguenza aumenta oltre il limite normale di 311 mOsm/L. L’osmolarità
del film lacrimale aumenta quando l’acqua viene persa mentre i soluti, come
il sodio ed il potassio , rimangono. Questa perdita di acqua e l’aumento
dell’osmolarità può risultare da qualsiasi condizione che diminuisca la
produzione di lacrime o aumenti l’evaporazione delle stesse.
Figure 1: La diminuzione della secrezione
lacrimale o l’aumento dell’evaporazione del film lacrimale porta ad un
aumento dell’osmolarità, causando dei progressivi cambiamenti sulla
superficie oculare osservati nell’occhio secco. Modified
from W.B. Saunders Company, Philadelphia, In Albert DM, Jakobiec FA (eds):
Principles and Practice of Ophthalmology, (1994;257-76).
L’aumento dell’osmolarità è strettamente
legata ai cambiamenti delle ghiandole lacrimali e delle palpebre, e alle
patologie della superficie oculari. Studi su modelli preclinici di malattie
di ghiandole lacrimale e disfunzioni della ghiandola di Meibomio mostrano
che i cambiamenti sulla superficie oculare dovuti alla secchezza oculare
sono dipendenti in maniera proporzionale all’aumento dell’osmolarità delle
lacrime. Numerosi studi clinici hanno rafforzato queste conclusioni.
La diminuzione della secrezione delle lacrime è causata da qualsiasi
condizione che danneggi le ghiandole lacrimali o i suo dotti secretori.
Malattie autoimmuni, con stati infiammatori delle ghiandole lacrimali, sono
le più comuni cause. Le meno comuni includono condizioni di cicatrizzazioni
della superficie oculare.
La secrezione delle lacrime può diminuire a causa di qualsiasi altra
condizione che riduce la sensibilità corneale, includendo diabete, herpes
zoster, le lenti a contatto e interventi chirurgici che possono coinvolgere
la cornea o i nervi corneali.
1)L’aumento dell’evaporazione può avvenire in uno di questi due modi:
La blefarite posteriore cronica causa disfunzioni della ghiandola di
Meibomio. Quando queste ghiandole funzionano bene producono la componente
oleosa che ricopre il film lacrimale e ritarda l’evaporazione della
componente acquosa.
2) La larghezza della fessura palpebrale (Lagoftalmo), presente anche come
condizione naturale, o derivante da un intervento chirurgico o per patologie
riguardanti la tiroide, comporta un’evaporazione marcata del film lacrimale.
L’evaporazione è proporzionale all’area della superficie palpebrale.
L’aumento dell’evaporazione può quindi anche spiegare il motivo dei
fastidiosi sintomi che si avvertono in luoghi con aria condizionata, aria
secca in generale quindi bassa umidità o vento.
L’invecchiamento porta ad un graduale e fisiologico declino della secrezione
lacrimale, concomitante ad un declino della sensazione corneale e della
funzione delle ghiandole di Meibonio.
Le Fasi dell'evoluzione
dell'occhio secco
Mentre studi su patologie umane hanno
mostrato tutti i cambiamenti che avvengono in un occhio secco, lo studio
preclinico di un modello di CHERATOCONGIUNTIVITE SECCA ci aiuta a delineare
la causa naturale di questi cambiamenti. Sappiamo ora che l’occhio secco
evolve attraverso quattro fasi distinte:
 | Perdita di acqua dal film lacrimale con
aumento dell’osmolarità del film stesso |
| Diminuzione della densità delle cellule
caliciformi e diminuzione del glicogeno corneale |
| Aumento della desquamazione corneale |
| Destabilizzazione dell’interfaccia
cornea-film lacrimale |
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Figure 2: Preparati
istologici di una congiuntiva con cheratocongiuntivite secca (in alto a
destra) mostra una diminuzione della densità delle cellule caliciformi
relativa ad una normale congiuntiva (in alto a sinistra). Dodici
settimane di trattamento con TheraTears porta ad un significativo
ripristino delle cellule (in basso a sinistra). Il trattamento con altri
sostituti lacrimali diminuisce invece la densità delle cellule
caliciformi ( in basso a destra). Modificato da Ophthalmology
(1992;99:600-4).
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Vediamo più da vicino l’evoluzione della patologia.
Nell’occhio secco, la diminuzione della produzione delle lacrime o l’aumento
dell’evaporazione si riflette rapidamente in un aumento dell’osmolarità del
film lacrimale, seguita in maniera marcata da una diminuzione della densità
delle cellule calificiformi.
La perdita di cellule caliciformi è importante perché esse producono la
componente mucinica, lubrificante del film lacrimale, che ha funzioni di
protezione della superficie oculare- il muco derivante dalle cellule
caliciformi aiuta ad espellere i corpi estranei dagli occhi.
L’aumento del gradiente osmotico tra il film lacrimale e la superficie
oculare, insieme alla diminuzione delle cellule caliciformi, richiama acqua
dalle cellule epiteliali della congiuntiva. Questa azione rompe le delicate
giunzioni cellulari ed aumenta la desquamazione delle cellule congiuntivali.
In concomitanza con la diminuzione della densità delle cellule caliciformi
diminuisce anche il glicogeno corneale. Questa perdita di glicogeno è
clinicamente importante perché il glicogeno è la fonte energetica per la
cicatrizzazione di eventuali lesioni corneali.
Ma la cornea non rimane inalterata per sempre. Con l’avanzare della
patologia, dopo i cambiamenti del film lacrimale, le giunzioni tra le
cellule della cornea vengono perse. Ne risulta un aumento della
desquamazione corneale con conseguente diminuzione della funzione di
barriera da parte della cornea. I cambiamenti sulla superficie corneale
diventano seri e si accompagnano ad una perdita di glicoproteine dalla
superficie corneale ed ad una destabilizzazione dell’interfaccia cornea-film
lacrimale.
Capire la naturale evoluzione della patologia è cruciale per interpretare e
valutare i test diagnostici ed apprezzare i successi nei trattamenti. For more information, see "Four
Milestones of Dry-Eye Disease" below.
top
Perche' l'occhio secco
La maggior parte delle diagnosi di occhio
secco si basano sull’anamnesi del paziente. Lo scopo della diagnosi è
determinare perché il paziente ha l’occhio secco.
I pazienti con occhio secco, sia per diminuita produzione di lacrime che per
aumentata evaporazione, lamentano molto frequentemente un’irritazione
cronica e sensazione di sabbia nell’occhio che peggiora durante l’arco della
giornata. Nelle ore notturne infatti, quando l’occhio è a riposo, si forma
uno “strato acquoso”sopra il film lacrimale che permette un miglioramento
della superficie oculare.
Al risveglio, con l’apertura delle palpebre inizia l’evaporazione e di
conseguenza l’osmolarità del film lacrimale aumenta durante tutto l’arco
della giornata.
Anche i pazienti con meibomite (conosciuta anche come blefarite posteriore)
lamentano una cronica irritazione e sensazione di sabbia nell’occhio.
Ma in questi pazienti, l’irritazione peggiora al risveglio. Ciò accade
perché la produzione di lacrime diminuisce durante il sonno e la chiusura
degli occhi porta in questi casi all’avvicinamento delle palpebre infiammate
contro la superficie oculare, dove, durante le ore notturne, vengono
rilasciati tutti i mediatori infiammatori che agiscono sulla cornea. Al
risveglio, il flusso lacrimale aumenta, le palpebre si allontanano dalla
cornea e i sintomi migliorano durante l’arco della giornata.
L’infiammazione cronica delle ghiandole di Meibomio porta anche ad una loro
disfunzione. Quando ciò accade, i pazienti sviluppano ulteriori sintomi
verso la fine della giornata. Inoltre , quando l’infiammazione della
ghiandola di Meibomio e secondariamente la sua guarigione elimina del tutto
la funzionalità delle ghiandole meiboniane, i sintomi migliorano al
risveglio ma i pazienti vengono lasciati con i sintomi di sola secchezza
oculare, sensazione di sabbia e irritazione che peggiora di giorno in
giorno.
L’irritazione oculare ha moltre altre cause, che dobbiamo considerare al
momento della diagnosi di un paziente cronico.
See "What
Causes Chronic Eye Irritation?"
for more information on these other causes.
TIl test più sensibile e specifico per la
secchezza oculare è la misura dell’osmolarità, in nanolitri, di campioni di
lacrime prelevati dal margine inferiore del film. La difficoltà nel misurare
l’osmolarità costituisce l’unico ostacolo per farsì che questo test sia
utile. Ma le ultime tecnologie promettono di rimuovere questo ostacolo in
breve tempo. In questo modo il test diventerà il primo passo nell’esame del
paziente con irritazione cronica oculare.
Primariariamente bisogna osservare la telangiectasia facciale che può far
presagire una meibomite o una disfunzione della ghiandola mebomiana
associata a rosacea. Poiché l’evaporazione è proporzionale alla superficie
dell’area, è necessario misurare l’apertura della fessura palpebrale.
L’ampiezza della fessura che risulta maggiore di 10mm è indice di uno stress
evaporativo del film lacrimale. Inoltre si debbono esaminare gli orifizi
della ghiandola di Meibomio con la lampada a fessura. Quando la meibomite
avanza, gli orifizi delle ghiandole procedono dalla apertura, alla stenosi
fino alla chiusura. (Fig.3)
Figure 3. Evoluzione naturale delle meibomiti.
Le infiammazioni delle ghiandole di Meibomio porta in prima analisi alla
stenosi ed infine alla chiusura dell’orifizio della ghiandola.
Cortesemente pubblicato da International Ophthalmology Clinics
(1994;34:27-36)
Poi si colora con fluoresceina la congiuntiva inferiore e si esamina il film
lacrimale. Zone senza fluoresceina indicano una diminuzione del volume di
film. Nei pazienti con una perdita massiccia del volume lacrimale, si
vedranno i detriti nel film lacrimale ed il muco deidratato che è
precipitato nella parte inferiore del fornoce.
La prima cosa che si osserva nel film lacrimale di chi è affetto da
disfunzione della ghiandola di Meibomio è la qualità delle lacrime.
Quest’ultime tendono a fuoriuscire perchè la componente oleosa, con la
diminuita evaporazione, abbassa anche la tensione superficiale, (grazie alla
quale il film lacrimale rimane “incollato” all’occhio).
C’è un concetto errato secondo cui i pazienti con occhio secco hanno la
sensazione di occhio umido. Infatti i pazienti con occhio secco dovuto a
disfunzioni della ghiandola di Meibomio riferiscono che sentono come se i
loro occhi stessero piangendo. Questa sensazione è dovuta al fatto che
poiché la componente oleosa, creata dalla secrezione di olio nel margine
palpebrale, è stata persa, le loro lacrime fuoriescono dando la sensazione
di occhi bagnati. Come risultato, il fluido lacrimale può toccare la
porzione cutanea delle giunzioni muco-cutanee, e si ha la sensazione come se
gli occhi stessero piangendo. E’ importante notare che questi pazienti non
hanno un eccesso di lacrime. Pazienti che hanno un eccesso di lacrime hanno
un’ostruzione nel drenaggio nasolacrimale fino a che esso non viene risolto.
Valutazioni alternative
Ci sono due metodi per valutare clinicamente i cambiamenti della
congiuntiva che avvengono nelle prime fasi nella patologia: un’analisi
citologica e la colorazione con rosa-bengala. Per poter effettuare
un’analisi citologica occore avere a disposizione un laboratorio attrezzato.
Invece la colorazione con rosa-bengala è facilmente effettuabile. E’
disponibile anche un altro tipo di colorazione chiamata VERDE-LISAMINA che
colora la superficie oculare in maniera analoga al rosa-bengala, ma con
pochi effetti irritativi secondari. Alla luce dell’evoluzione della
patologia, dopo che l’osmolarità delle lacrime aumenta e quando la perdita
di cellule caliciformi diventa significativa, a volte sia il rosa-bengala
che il verde-lisamina sono in grado di colorare la congiuntiva. Recenti
evidenze suggeriscono che la colorazione avviene quando la superficie di
glicoproteine è alterata fino al punto tale che le cellule hanno meno
capacità di trattenere il muco.
E’ più utile il modo in cui colora il rosa-bengala della sola presenza o
assenza di colore o anche dell’intensità del colore.
Con l’occhio secco, la congiuntiva nasale si colora di più della congiuntiva
temporale, e la cornea elastica si colora meno e più in ritardo della
congiuntiva. Probabilmente la colorazione della cornea comincia con la
perdita delle glicoproteine della superficie—è la quarta FASE
nell’evoluzione dell’occhio secco.
Il rapido sviluppo di punti scuri localizzati in modo casuale nel film
lacrimale precorneale (resi evidenti dopo colorazione con fluoresceina)
riflettono l’instabilità del film lacrimale stesso. Essi vengono usati nella
diagnostica per misurare il BREAK UP TIME del film lacrimale. La metà dei
pazienti con occhio secco hanno il film lacrimale stabile. Ora abbiamo
capito che ciò accade perché i punti secchi sono il risultato e non la
causa, della patologia. I cambiamenti della superficie corneale che causano
l’instabilità—la perdita di glicoproteine—avvengongono negli ultime fasi
dell’evoluzione dell’occhio secco. Anche se non è un test sensibile ( perché
dà falsi negativi in presenza della patologia) il BUT è probabilmente il più
specifico (non dà falsi positivi).
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DOVE IL TEST DI
SCHIRMER FALLISCE |
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Dato che la
diminuzione di produzione di lacrime o l’aumento dell’evaporazione
causa occhio secco, è incomprensibile perché il valore ottenuto con
il test di Schirmer non è il miglior indice di diagnosi. Questo
valore poco sensibile, specifico e predittivo non indica se i
pazienti con occhio secco vengono selezionati in base ai sintomi,
alla bassa osmolarità o a patologie della superficie oculare. In
altre parole, non importa come venga diagnosticato l’occhio secco,
se dall’anamnesi, dalla osmolarità, o dalla colorazione
rosa-bengala, il test di Schirmer ha poca sensibilità , specificità
e predittività.
Mentre patologie riguardanti le ghiandole lacrimali diminuiscono le
misure del test di Schirmer, disfunzioni della ghiandola di Meibomio
aumentano queste misure. Con la diminuzione della componente oleosa
nel margine palpebrale, la strisciolina di carta del test di
Schirmer si bagna molto più facilmente. Difatti , su un modello di
coniglio con occhio secco, con disfunzione della Ghiandola di
Meibomio, elevata osmolarità, diminuzione della densità delle
cellule caliciformi, diminuzione del glicogeno corneale, e
colorazione con rosa-bengala, le cartine del test di Schirmer si
bagnano molto di più di quelle usate negli occhi di controllo..
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L’obiettivo del trattamento
I primi trattamenti dell’occhio secco erano focalizzati
a curare le ultime fasi della patologia. In parte perché le ultime fasi
sono più facili da individuare.
Per esempio, la formazione di zone secche è più ovvia che l’aumento di
osmolarità o la perdita delle cellule caliciformi. Ma visto che le
nostre comprensioni e conoscenze sulla patologia sono
migliorate,possiamo dire che il trattamento si deve focalizzare a curare
le fasi precoci della patologia.
Molti anni fa, venivano aggiunti polimeri emollienti alle soluzioni di
lacrime artificiali, per aumentare il loro potere lubrificante e
cambiare la loro viscosità. Nel 1975, uno studio classico ha dimostrato
che le soluzioni di lacrime artificiali (al tempo tutte contenevano i
conservanti) aumentavano in maniera temporanea l’instabilità del film
lacrimale in soggetti sani. Queste soluzioni, sia con alta o bassa
viscosità, agiscono mimando le glicoproteine della superficie oculare,
che vengono perse durante la patologia. Soluzioni con alta viscosità
rimangono nell’occhio per più tempo. Qualunque sollievo dovuto alle
soluzioni artificiali con conservanti era dovuto alla loro abilità nello
stabilizzare temporaneamente l’interfaccia tra lacrima e cornea.
Successivamente, più di 15 anni fa, subito dopo che i ricercatori
capirono che i conservanti aumentavano la desquamazione corneale,
tolsero il conservante alle lacrime artificiali. Un recente studio ha
dimostrato che le tradizionali soluzioni di lacrime artificiale senza
conservanti aumentavano ma non normalizzavano le funzioni corneali di
barriera nei soggetti malati. Migliorare le funzioni di barriera della
cornea significa diminuire la desquamazione dell’epitelio corneale e
migliorare le giunzioni cellulari. I trattamenti con le lacrime
artificiali con conservanti, se da una parte aumentavano per breve tempo
la stabilità del film lacrimale, dall’altra diminuivano la funzione di
barriera da parte della cornea. Le soluzioni prive di conservanti,
grazie all’eliminazione del “peeling” corneale, stabilivano un nuovo
tipo di trattamento con lacrime artificiali, anche se non era diretta
alla desquamazione causata proprio dalla malattia.
Da allora i ricercatori hanno provato a migliorare gli effetti di queste
soluzioni prive di conservanti sulla funzione di barriera della cornea
aggiungendo vari ioni. Il bilancio elettrolito di queste soluzioni era
il migliore che potessero formulare, dato che ci si focalizzava solo su
questioni relative alla morfologia corneale.
Dall’evoluzione della patologia dell’occhio secco, si sa che la
diminuzione della densità delle cellule caliciformi e del glicogeno
corneale sono indicazioni molto più significative della salute della
superficie oculare che i cambiamenti della morfologia corneale stessa.
Con le conoscenze che ora abbiamo sulla naturale evoluzione della
patologia Occhio secco, ci aspettiamo che i prossimi obiettivi in
termini di trattamento siano: correggere la diminuzione della densità
delle cellule caliciformi, la diminuzione del glicogeno corneale e
l’elevata osmolarità del film lacrimale.
THERATEARS è il primo sostituto lacrimale che in studi preclinici
ripristina la densità delle cellule caliciformi e il glicogeno corneale
con un trattamento di 12 settimane. TheraTears nasce da una ricerca
finanziata dal NATIONAL EYE INSTITUTE.
1) Data l’importanza di abbassare l’elevata osmolarità del film
lacrimale, gli studi sono stati condotti per determinare quanto doveva
essere IPOTONICA una soluzione di lacrime artificiali per abbassare
l’osmolarità nei pazienti con occhio secco. Questi studi hanno
dimostrato che nessuna soluzione isotonico o ipotonica che sia esistente
nel mercato abbassava efficacemente l’osmolarità del film lacrimale. I
sostituti lacrimali quindi necessitavano di essere più IPOTONICI di
quelli già esistenti. Basati su queste conclusioni, la tonicità di
TheraTears è tale da abbassare l’osmolarità da un livello di 330 mOsm/L
prima dell’instillazione a circa 280 mOsm/L dopo instillazione. Come
risultato di questo effetto, TheraTears inverte il gradiente osmotico
tra il film lacrimale e la superficie oculare, e muove il fluido sulla
superficie dell’occhio reidratando i tessuti. Un trattamento
continuativo reidrata quindi la superficie oculare portando quindi ad
una progressivo e significativo abbassamento dell’osmolarità.
2) Le cellule che costituiscono la superficie oculare non vengono
irrorate dal sangue. Quindi esse dipendono dal film lacrimale
sull’apporto di due componenti cruciale per la loro sopravvivenza:
ossigeno ed elettroliti. Il film lacrimale riceve ossigeno
dall’assorbimento diretto attraverso l’aria , e gli elettroliti
attraverso la secrezione attiva da parte delle ghiandole lacrimali. In
studi clinici, abbiamo misurato la composizione elettrolitica di un film
lacrimale normale,e abbiamo dimostrato che questo bilancio elettrolitico
era cruciale per il mantenimento della densità delle cellule caliciformi
congiuntivali. Se i livelli di sodio erano troppo alti o i livelli di
bicarbonati troppo bassi, per esempio, le cellule caliciformi, che
contengono muco, morivano.Si deduce,quindi,che quest’ultime , oltre a
lubrificare, proteggono anche la superficie oculare. Le cellule
caliciformi vengono eliminate in seguito al dolore, ai cambiamenti
temperatura ed a qualsiasi variazione del bilancio elettrolitico che si
discosti da quello fisiologico.
Il muco secreto aiuta ad intrappolare corpi estranei che vengono così
espulsi dall’occhio. TheraTears fornisce un bilancio elettrolitico che
la superficie oculare e le cellule caliciformi percepiscono come
fisiologico.
Un recente dato clinico prova che TheraTears aiuta a ripristinare le
cellule caliciformi congiuntivali nell’occhio secco, patologia che
deriva spesso come conseguenza della chirurgia LASER-ASSISTED IN –SITU
KERATOMILEUSIS (LASIK). In questo studio, un gruppo di pazienti ha
ricevuto TheraTears per almeno 4 volte al giorno ed una goccia di
CELLUVISC (carbossimetilcellulosa 1%) durante la notte. I pazienti nel
gruppo di controllo hanno ricevuto una soluzione bilanciata senza
conservanti. Dopo una settimana o dopo un mese dall’intervento, l’87.5%
e 100% dei pazienti con occhio secco che avevano ricevuto TheraTears,
mentre solo il 12,5% e il 20% dei pazienti nel gruppo di controllo, non
avevno più alcun fastidio. In più, dopo un mese di trattamento
TheraTears aveva ripristinato la densità di cellule caliciformi
(misurata con preparati citologici), cosa che non si era verificata nel
gruppo di controllo. Due studi seguenti hanno trovato che i pazienti che
iniziavano ad usare TheraTears circa un mese dopo l’intervento LASIK
avevano una visione migliore dei pazienti che non avevano ricevuto
questo tipo di trattamento. E’ anche presente una versione del
TheraTears con l’1% di carbossimetilcellulosa.
Occlusione dei puntini lacrimali
Chiudere i puntini lacrimali
può aiutare ad abbassare l’elevata osmolarità, ridurre la colorazione
con rosa-bengala e migliorare i sintomi. Ma alcuni studi provano che
l’occlusione dei puntini non ha nessun effetto sulla densità delle
cellule caliciformi. PERCHE’? Nei nostri studi di cheratocongiuntivite
secca con patologie delle ghiandole lacrimali, abbiamo riscontrato un
aumento dell’osmolarità del film lacrimale e di tutti gli elettroliti
misurati. In questi pazienti c’era comunque una significativa
sproporzione dei livelli di sodio nelle lacrime. Un livello
sproporzionale di sodio fa diminuire la densità delle cellule
caliciformi. Così, mentre l’occlusione dei puntini lacrimali può
aggiungere acqua al film lacrimale, non può correggere questo dislivello
di sodio che si riscontra nella cheratocongiuntivite secca.
top
Il nostro approccio terapeutico con
pazienti che hanno un'irritazione cronica degli occhi
Con quanto abbiamo riportanto
in questo trattato, possiamo approcciarci ai pazienti in maniera
sistematica ed efficiente. Pazienti con occhio secco iniziano il
trattamento con TheraTears senza conservanti 4 volte al giorno,
utilizzano la dose di “saturazione”- utilizzando l’intero contenuto di
un singolo monodose in entrambi gli occhi per un periodo di 5 minuti. Lo
scopo della dose di “saturazione” è quello di accelerare la
reidratazione del sistema superficie oculare-film lacrimale. Solo un
massiccio quantitativo di acqua può muoversi verso la superficie oculare
in un’unica goccia, e per questa ragione ho sviluppato la tecnica della
dose di “saturazione” per massimizzare il movimento dell’acqua (in
maniera osmotica) verso la superficie oculare. I pazienti sono stati
controllati 4 o 8 settimane dopo e sono stati divisi in due gruppi:
quelli che hanno conseguito miglioramenti e quindi erano soddisfatti e
quelli che avevano conseguito sì miglioramenti ma comunque
insoddisfatti.
I primi hanno continuato il trattamento con TheraTears e sono stati
controllati dopo due e tre mesi. Con il trattamento con TheraTears, la
sensazione di sabbia nell’occhio e altri sintomi irritativi si calmavano
durante il corso del giorno.
I secondi o comunque tutti gli altri pazienti che necessitano di dosi
più frequenti di 4 volte al giorno, hanno ricevuto dei PUNCTAL PLUGS in
silicone nella parte inferiore. Questi pazienti generalmente sono stati
controllati dopo uno o tre mesi, in cui se era il caso venivano inseriti
PUNCTAL PLUGS anche nella parte superiore.
Dr. Gilbard practices with Tallman Eye
Associates in North Andover, Mass (978-794-8118). He is founder and CEO of Advanced Vision
Research, which markets TheraTears and where he maintains an active research
and teaching program.
top
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Four
Milestones of Dry-Eye Disease
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The
natural history of dry eye disease dictates the sensitivity
of diagnostic tests and the efficacy of treatment. The most efficacious
treatment now addresses all four milestones of dry-eye disease. |
| Milestones |
Diagnostic
Tests |
Eye
Drops |
1 Increased tear
osmolarity |
Patient history
Tear osmolarity |
Sufficiently/optimally
hypotonic
(Preservative-free TheraTears, Thera Tears in a bottle) |
2
Decreased goblet
cell density
Decreased corneal
glycogen |
Conjunctival
staining
Impression
cytology |
Tear-matched electrolyte balance
(Preservative-free TheraTears, Thera Tears in a bottle) |
3 Increased corneal
desquamation |
Corneal staining |
Preservative-free lubricants of various viscosities
(Refresh Plus, Bion Tears, Celluvisc, GenTeal, GenTeal Gel) |
4 Decreased corneal
cell surface
glycoproteins |
Tear film breakup time |
Preserved lubricants of various viscosities
(Refresh Tears, Tears Naturale II) |
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What
Causes Chronic Eye Irritation?
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Causes other than dry eye and
meibomitis may explain a patient's chronic eye irritation. Consider
these other possible causes and their symptoms.
Anterior blepharitis
Patients have crusting and irritation at the base of lashes without
diurnal variation. Onset is insidious.
Medicamentosa
Patients complain of burning and irritation without diurnal variation.
Symptoms are equivalent throughout the day because overuse of topical
medications promotes damage. You should suspect this condition in
all patients who use traditional artificial tears more than four times
a day. Patients generally have a history of escalating tear use.
Lacrimal drainage obstruction
Patients often have symptoms of tearing with actual and demonstrable
tear overflow. Patients with meibomian gland dysfunction may feel
like their eyes are tearing, but these patients have frank epiphora.
Allergic conjunctivitis
The primary symptom for this condition is itchy eyes. Patients'
eyes may also exhibit increased mucus production. Onset of this condition
is commonly seasonal, and it may be associated with hay fever, asthma
and eczema.
Nocturnal lagophthalmos
Patients' eyes may burn upon awakening. Patients frequently have
a history of lid surgery or thyroid eye disease.
Superior limbic keratoconjunctivitis
Symptoms include burning and irritation without diurnal variation.
Abrupt onset and remissions characterize this condition. Patients
often have a history of thyroid dysfunction.
Superficial punctate keratitis (Thygenson's)
Patients with this condition experience insidious onset of photophobia,
eye irritation and decreased vision. The condition is episodic and
recurring.
Dry eyelid skin
Patients complain of "dry eyes." This condition underscores the
importance of accurate localization of symptoms.
Tarsal foreign body
Patients experience a chronic sensation of having a foreign body
in their eye. This sensation results from exogenous material or an
exposed meibomian-gland derived conjunctival concretion.
Mucus fishing syndrome
Symptoms include chronic eye irritation and increased mucus production.
Patients who reach into their conjunctival cul-de-sac to remove mucus
strands caused by conjunctival trauma initiate the condition. A vicious
cycle can develop.
Blepharospasm
Patients may complain that their eyes feel "tired." Careful questioning
reveals that patients are experiencing an involuntary closure of the
eyes, rather than eye irritation. Driving, reading and exposure to
sunlight worsen symptoms.
Non-specific ocular irritation
Normal eyes, abnormal environment. Eye irritation in response
to smoke would be a typical example.
Normal eyes with hypochondriasis
This condition is uncommon. A careful history that fails to mesh
with the examination can provide the first clue to its presence.
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Bibliografia
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