Das Trockene Auge

	Wenn der Schirmer-Test unzureichend ist
	Angesichts der Tasache, daß eine erhöhte Tränenverdunstung zum Trockenen Auge führen kann, leuchtet es ein, daß der bei kontrollierten Studien angewandte Schimer- Test nicht das beste Diagnoseverfahren ist. Die Unzulänglichkeit des Schirmer-Tests bezüglich Sensitivität, Spezialität und prädiktivem Wert besteht, unabhängig davon, ob die Diagnose des Trockenen Auges nach Symptomen, erhöhter Osmolarität des Tränenfilms oder Erkrankung der Augenoberfläche erfolgt. Mit anderen Worten: Wie immer die Diagnose des Trockenen Auges gestellt wird, ob aufgrund der Anamnese, erhöhten Osmolarität des Tränenfilms oder Anfärbug mit Bengalrosa, die Sensitivität, Spezifität und der prädiktive Wert des Schirmer-Test sind mangelhaft. Die Ergebnisse des Schirmer-Tests werden durch Erkrankung der Tränendrüse abgeschwächt, während die Testwerte durch Funktionsstörungen der Meibom-Drüsen erhöht werden. Sind die Lidränder zu wenig befettet, wird der Schirmer-Filterpapierstreifen leichter befeuchtet. Am Kaninchenmodell zur Untersuchung des Trockenen Auges in Verbindung mit einer Funktionsstörung der Meibom.Drüsen, erhöhter Osmolarität des Tränenfilms, Abnahme der Dichte der Becherzellen in der Bindehaut, Reduzierung der Glykogenvorräte in den Hornhautzellen und der Anfärbung mit Bengalrosa wurde tatsächlich festgestellt, daß mehr mm des Filterpapierstreifens angefeuchtet waren als in der Kontrollgruppe.

Zielgerichtete Behandlungsmethoden

Früher konzentrierten sich die Behandlungen des Trockenen Auges auf die Auslösefaktoren, die erst spät im Krankheitsverlauf eine Rolle spielen. Zum Teil war dies darauf zurückzuführen, daß man diese Auslösefaktoren leichter erkennen kann. So ist beispielsweise das Auftreten von Trockenstellen im Tränenfilm augenfälliger als eine erhöhte Osmolarität der Tränen oder ein Verlust an Becherzellen in der Bindehaut. Mit zunehmend besserer Kenntnis über das Krankheitsbild des Trockenen Auges hat man jedoch begonnen, sich bei der Behandlung des Trockenen Auges auf jene Auslösefaktoren zu konzentrieren, die bereits im früheren Krankheitsstadium auftreten.

Vor vielen Jahren wurden künstlichen Tränen Demulzensien (Polymere) zugesetzt, um die Gleitfähigkeit von Tränenlösungen zu verbessern und deren Viskosität zu ändern. Im Jahr 1975 zeigte eine klassische Studie auf, daß künstliche Tränen (die zu diesem Zeitpunkt alle Konservierungsmittel enthielten) bei normalen Probanden vorübergehend die Stabilität des Tränenfilms erhöhten. Diese Lösungen wirken unabhängig davon, ob sie eine hohe oder geringe Viskosität aufweisen, indem sie die Wirkung der Glykoproteine in den Oberflächenzellen der Hornhaut simulieren, die im späten Stadium der Krankheit reduziert sind. Lösungen mit einer höheren Viskosität haben eine längere Verweildauer im Auge. Wie sehr künstliche Tränenlösungen mit Konservierungsstoffen Erleichterung bieten, hängt von ihrer Fähigkeit ab, die Grenzfläche zwischen Hornhaut und Tränenfilm stabilisieren zu können.

Der nächste Fortschritt in der Behandlung des Trockenen Auges waren künstliche Tränenlösungen ohne Konservierungsmittel, die vor ca. 15 Jahren auf den Markt kamen, kurz nachdem Forscher erkannt hatten, daß Konservierungsstoffe die Abschilferung von Hornhautzellen verstärken. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, daß traditionelle künstliche Tränenlösungen ohne Konservierungsstoffe bei Patienten mit Trockenem Auge die Schutzfunktion der Hornhaut zwar verbessern, jedoch nicht normalisieren. Eine Verbesserung der Schutzfunktion der Cornea spiegelt sich darin wider, daß weniger Epithelzellen der Hornhaut abschilfern und die Verbindungen zwischen den Hornhautzellen wieder fester sind. Die Behandlung mit einer künstlichen Tränenlösung, die Konservierungsmittel enthielt, bewirkte zwar kurzfristig eine Erhöhung der Tränenfilmstabilität, beeinträchtigte aber tatsächlich die Schutzfunktion der Cornea. Künstliche Tränen ohne Konservierungsmittel setzten einen neuen Maßstab in der Behandlung des Trockenen Auges, weil sie das Problem der Abschilferung des Hornhautepithels durch künstliche Tränen beseitigten. Sie boten jedoch immer noch keine Lösung für die Abschilferung von Hornhautzellen, die durch das Trockene Auge selbst und nicht durch die Behandlung mit künstlichen Tränen verursacht wurde.

Seit der Einführung von künstlichen Tränen ohne Konservierungsmittel versuchen Forscher, die Auswirkung dieser Lösungen auf die Schutzfunktion der Hornhaut zu verbessern, indem die Lösungen mit verschiedenen Ionen ergänzt werden. Das elektrolytische Gleichgewicht dieser Lösungen ohne Konservierungsmittel war das beste, das Forscher entwickeln konnten. Allerdings konzentrierten sich die Forscher nur auf Probleme im Zusammenhang mit der Hornhautmorphologie.
Aufgrund unserer derzeitigen Kenntnisse über die natürliche Entstehung des Trockenen Auges ergibt sich, daß die Dichte der Becherzellen in der Bindehaut und der Glykogenvorrat in den Hornhautzellen viel empfindlichere Indikatoren für die Intaktheit der Augenoberfläche sind als Veränderungen der Hornhautmorphologie. Angesichts unserer derzeitigen Kenntnisse über die Mechanismen und die natürliche Entstehung des Trockenen Auges würde man erwarten, daß der nächste Fortschritt darin besteht, daß sich die Behandlung des Trockenen Auges auf folgende Probleme konzentriert: verringerte Dichte der Becherzellen in der Bindehaut, reduzierte Glykogenvorräte in der Hornhaut und erhöhte Osmolarität des Tränenfilms. Präklinische Studien haben ergeben, daß TheraTears das erste Tränenersatzmittel ist, das bei täglicher Dosierung über 12 Wochen die Dichte der Becherzellen in der Bindehaut wiederherstellt und die Glykogenvorräte in der Hornhaut wieder aufbaut (Bild 2). TheraTears wurde im Rahmen eines zielgerichteten Forschungsprogramms entwickelt, das vom renommierten amerikanischen National Eye Institute gesponsert wurde.

Aufgrund der Tatsache, daß es bei der Behandlung des Trockenen Auges sehr wichtig ist, die erhöhte Osmolarität des Tränenfilms herabzusetzen, wurden zunächst Studien durchgeführt, um folgende Frage beantworten zu können: Welche Hypotonizität müssen Tränenersatzmittel aufweisen, um die erhöhte Osmolarität des Tränenfilms verringern zu können? Diese Untersuchungen ergaben, daß weder die isotonischen noch hyptonischen Tränenlösungen, die zum Zeitpunkt der Studie auf dem Markt waren, die Osmolarität des Tränenfilms wirkungsvoll reduzierten. Die Hypotonizität der künstlichen Tränen musste höher sein, als dies bei den erhältlichen Lösungen der Fall war. Basierend auf diesen Ergebnissen, wurde die Tonizität von TheraTears so konzipiert, daß die Tränenfilmosmolarität von ca. 330 mOsm/L vor Applikation der künstlichen Tränen auf eine Konzentration von ca. 280 mOsm/L nach dem Einträufeln reduziert wird. Aufgrund dieser Wirkung kommt es durch TheraTears zu einer Umkehr des Osmosegradienten zwischen Tränenfilm und Augenoberfläche, in deren Folge die Flüssigkeit zur Augenoberfläche hin transportiert wird, sodaß die dehydrierten Gewebebereiche wieder hydriert werden. Infolge dieses Flüssigkeitstransports führt eine kontinuierliche Behandlung zu einer Rehydratation des Tränenfilms, die sich in einer progressiven, signifikanten und anhaltenden Reduzierung der erhöhten Osmolarität des Tränenfilms widerspiegelt.

Die zweite Eigenschaft von TheraTears resultiert daraus, daß wir mittlerweile mehr darüber wissen, warum das Auge einen Tränenfilm benötigt. Die lebenden Zellen, welche die Oberfläche des Auges bilden, haben keine Blutversorgung. Statt dessen sind sie darauf angewiesen, vom Tränenfilm mit zwei lebensnotwendigen Nährstoffen versorgt zu werden: mit Sauerstoff und Elektrolyten. Sauerstoff wird vom Tränenfilm direkt aus der Luft absorbiert; die Elektrolyte gelangen durch aktive Sekretion der Tränendrüsen in den Tränenfilm. Wir haben in klinischen Studien die Elektrolytzusammensetzung des normalen Tränenfilms untersucht und in präklinischen Studien nachgewiesen, daß dieses Elektrolytgleichgewicht ein entscheidender Faktor bei der Aufrechterhaltung der Dichte der Becherzellen in der Bindehaut ist. Wenn beispielsweise die Natriumkonzentration zu hoch oder der Bikarbonatspiegel zu niedrig war, dann gingen schleimhaltige Becherzellen verloren. Es zeigte sich, daß Becherzellen die Augenoberfläche nicht nur gleitfähig machen, sondern auch schützen. Sie reagieren auf Schmerzen, Temperaturveränderungen und Veränderungen des natürlichen Elektrolytgleichgewichts des Tränenfilms. Mithilfe von Schleim, der von den Becherzellen abgegeben wird, werden Fremdkörper eingeschlossen und von der Augenoberfläche entfernt. TheraTears erzeugt ein Elektrolytgleichgewicht, das von der Augenoberfläche und den Becherzellen nicht vom natürlichen Elektrolytgleichgewicht des Tränenfilms unterschieden werden kann.

Die Ergebnisse einer präklinischen Studie wurden durch eine kürzlich durchgeführte Studie bestätigt, die Folgendes ergab: Beim Syndrom des Trockenen Auges, das häufig nach einer LASIK-Operation auftritt, trägt TheraTears zur Wiederherstellung von Becherzellen bei. Bei dieser Studie erhielt eine Gruppe von Probanden mindestens viermal am Tag TheraTears und am Abend einen Tropfen Celluvisc® Augentropfen (1% Carboxymethylzellulose) verabreicht. Die Probanden in der Kontrollgruppe erhielten eine ausgeglichene Salzlösung (BSS) ohne Konservierungsmittel. Eine Woche bzw. ein Monat nach der Operation waren 87,5% bzw. 100% der Probanden, die ThearTears erhielten und Symptome des Trockenen Auges hatten, symptomfrei. Zudem wurde ein Monat nach der Behandlung mit TheraTears die Dichte der Becherzellen in der Bindehaut mittels Impressionszytologie ermittelt. Die Messungen ergaben, daß die Dichte der Becherzellen signifikant wiederhergestellt war, was bei der Kontrollgruppe nicht der Fall war. Zwei Folgestudien zeigten auf, daß Patienten, die ca. eine Woche vor der LASIK-Operation mit der TheraTears-Behandlung begannen, schneller wieder besser sahen und sich wohler fühlten als Patienten, die keine TheraTears-Behandlung machten. TheraTears ist nun als 1% Carboxymethylzellulose-Flüssiggel erhältlich

Verschluss der Tränenpünktchen

Ein Verschluss der Tränenpünktchen trägt ebenfalls dazu bei, eine erhöhte Osmolarität des Tränenfilms, die Anfärbung der Hornhaut mit Bengalrosa und die Symptome des Trockenen Auges zu reduzieren. Kontrollierte Studien deuten jedoch darauf hin, daß ein Verschluss der Tränenpünktchen keine Erhöhung der Becherzellendichte bewirkt. Wie lässt sich das erklären? In unseren Studien mit Patienten, die an Keratoconjuncitivitis sicca mit Erkrankung der Tränendrüsen leiden, stellten wir eine erhöhte Osmolarität des Tränenfilms und eine erhöhte Konzentration aller gemessenen Elektrolyte fest. Bei diesen Patienten lag jedoch eine signifikant überproportionale Erhöhung der Natriumkonzentration in den Tränen vor, die zu einer Abnahme der Dichte der Becherzellen in der Bindehaut führt. Folglich kann durch einen Verschluss der Tränenpünktchen dem Tränenfilm Wasser zugeführt werden, jedoch keine überproportionale Erhöhung der Natriumkonzentration ausgeglichen werden, die bei Patienten mit Keratoconjuncitivitis sicca beobachtet wird und zu einer Abnahme der Becherzellendichte führt.

Beginn

Die Omega-3-Revolution

Bisher ist das Problem des Trockenen Auges nur vom Standpunkt der topischen Behandlung des Auges angegangen worden. Eine wirksame Behandlung besteht darin, die Osmolarität des Tränenfilms herabzusetzen und eine Tränenlösung mit einem Elektrolytgleichgewicht zu applizieren, das auf das natürliche Elektrolytgleichgewicht des Tränenfilms abgestimmt ist. Nun erleben wir mit TheraTears Nutrition einen neuen Ansatz in der Behandlung des Trockenen Auges: Dieses Präparat ist ein Omega-3-Fettsäure haltiges Nahrungsergänzungsmittel, das eine Mischung aus Leinsamenöl, Fischöl und Vitamin E enthält. TheraTears Nutrition wird in der Behandlung des Trockenen Auges und, wie sich zeigen wird, auch in der Behandlung von Meibomitis, eine Schlüsselrolle spielen, weil dieses Präparat gegen die Ursachen wirkt, die zu einer Erhöhung der Osmolarität des Tränenfilms führen.

Bild 4: Nordamerika zählt zu den Ländern, in denen die Bevölkerung am wenigsten Omega3-Fettsäuren zu sich nimmt.

Neue Forschungsergebnisse, die zum ersten Mal beim Jahrestreffen der Association for Research in Vision and Ophthalmology im Jahr 2003 präsentiert wurden, zeigen Folgendes auf: Das Risiko, am Trockenem Auge zu erkranken, verringert sich durch eine hohe Aufnahme von essentiellen Omega-3 Fettsäuren. Mithilfe der Women’s Health Datenbank an der Harvard School of Public Health untersuchten die Forscher die Aufnahme von essentiellen Fettsäuren bei 32 470 Frauen, die im Gesundheitswesen tätig sind. Man stellte fest, dass die Wahrscheinlichkeit, Symptome des Trockenen Auges zu entwickeln, sinkt, je mehr das Verhältnis von essentiellen Omega-3-Fettsäuren zu Omega6-Fettsäuren zugunsten der Omega-3-Fettsäuren ausfällt. Je höher die Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren, desto geringer die Wahrscheinlichkeit, ein Trockenes Auge zu entwickeln. Umgekehrt stellte man fest, dass sich die Wahrscheinlichkeit, ein Trockenes Auge zu entwickeln, erhöht, wenn sich das Verhältnis von Omega-3-Fettsäuren zu Omega-6-Fettsäuren zugunsten der Omega6-Fettsäuren verschiebt. Omega-3-Fettsäuren sind essentielle Fettsäuren, die der Körper nicht selbst herstellen kann. Man bezeichnet sie deshalb als essentiell, weil sie für die Erhaltung der Gesundheit lebensnotwendig sind. Die zwei besten Nahrungsquellen für Omega-3-Fettsäuren sind dunkle, fette Kaltwasserfische und Leinsamen. Omega-3-Fettsäuren haben bekanntlich eine Vielzahl an gesundheitsför dernden Eigenschaften, dennoch weisen die Amerikaner als Bevölkerung ein Defizit an Omega-3-Fettsäuren auf. Weltweit gesehen, zählen die USA zu den Ländern, in denen die Bevölkerung am wenigsten Omega-3-Fettsäuren zu sich nimmt (Bild 4).

Eine weitere Gruppe von essentiellen Fettsäuren sind die Omega-6-Fettsäuren, von denen in der amerikanischen Bevölkerung zuviel in Form von Rindfleisch, Milchprodukten, Backfett aus Pflanzenölen und Kochfett konsumiert wird (z.B. Hamburger, Cheeseburger, Pizza, Eis, Chips etc.). Als günstiges Verhältnis zwischen Omega-3- und Omega6-Fettsäuren wird ein Quotient von 1:2,3 empfohlen. In den USA wird dieser Quotient bedauerlicherweise jedoch auf 1:10 geschätzt.

Omega-3-Fettsäuren wirken entzündungshemmend

Omega-3-Fettsäuren, die mit der Nahrung aufgenommen werden, werden von Enzymen umgebaut, um entzündungshemmendes Prostaglandin E3 (PGE3) und Leukotrien B5 (LTB5) zu produzieren (Bild 5)Was noch wichtiger ist, Eikosapentaensäure (EPA), eine langkettige Omega-3-Fettsäure, die durch den Verzehr von Fischölen aufgenommen wird, blockiert die Genexpression folgender proinflammatorischer Zytokine: Tumor-Nekrosefaktor Alpha (TNF-a), Interleukin-1a (IL-1a), Interleukin-1b (IL-1b), Proteoglykan abbbauende Enzyme (Aggrekanase) und Zyklooxygenase (COX-2) (Bild 6).

Bild 5: TheraTears ist eine Kombination aus Leinsamen und Fischöl, durch die entzündungshemmendes Prostaglandin E 3 (PGE3) und Leukotrien B5 (LTB5) produziert und Blepharitis unterdrückt wird, während die Produktion von PGE1 erhöht wird, um die Tränenproduktion anzuregen. Andere Auswirkungen dieses Präparats sind im Text nachzulesen.

Diese entzündungshemmenden Wirkungen erklären weitgehend, warum sich Omega3-Fettsäuren bei der Behandlung von Patienten mit hinterer Blepharitis oder Meibomitis als nützlich erwiesen haben. Die Ergebnisse sind so positiv, dass ich bei der Behandlung von Augenirritation, die bei meinen Patienten mit Meibomitis am Morgen beim Aufwachen auftritt, systemische Tetrazykline durch Omega-3-Fettsäuren ersetze.

Bild 6: Durch die in TheraTears Nutrition enthaltene Fettsäure EPA, die aus Fischölen von pharmazeutischer Güte gewonnen wird, wird die Genexpression von TNF-a und anderen proinflammatorischen Zytokinen blockiert.

Omega-3-Fettsäuren verringern Apoptose

Die Suppression des Tumor-Nekrose-Faktors alpha (TNF-a) spielt ebenfalls eine wichtige Rolle, weil beim Sjögren-Syndrom und beim Trockenem Auge infolge einer Tränendrüsenerkrankung ein erhöhter TNF-a-Spiegel in den Tränendrüsen die Apoptose (=programmierter Zelltod) erhöht. Eine erhöhte Apoptose trägt zu einer verminderten Tränenproduktion und einer erhöhten Osmolarität des Tränenfilms bei, die beim Trockenen Auge Erkrankungen der Augenoberfläche induziert. Darüber hinaus induziert TNF-a beim Trockenen Auge die Apoptose an der Augenoberfläche. Luo und Mitarbeiter haben in Tiermodellen nachgewiesen, dass eine Erhöhung der Osmolarität des Tränenfilms zu einer Zunahme der Expression von TNF-a und der assoziierten Zellregulatoren führt, welche die Apoptose an der Augenoberfläche erhöhen. In jüngster Zeit ist das Interesse an Entzündungen der Augenoberfläche beim Trockenen Auge sehr groß. Diese wichtige Studie zeigt, dass die erhöhte Osmolarität des Tränenfilms beim Trockenen Auge eine Zunahme der Expression von proinflammatorischen Zytokinen induziert. Ebenso ruft eine erhöhte Osmolarität des Tränenfilms nachweislich alle jene morphologischen Veränderungen hervor, die bei Patienten mit Trockenem Auge beschrieben werden. Restasis, ein sehr teueres Präparat, das topisch verabreicht wird, weil es systemisch so toxisch wirkt, hemmt durch Monozyte ebenfalls die TNF-a-Produktion. Wenn es topisch appliziert wird, erzielt man mit dem Präparat gute Konzentrationen in der Augenoberfläche. Man nimmt jedoch an, dass Restasis beim Menschen nicht in die große Tränendrüse gelangt. TheraTears Nutrition, das oral verabreicht wird, gelangt über die Blutversorgung in die Tränendrüse und, worauf später noch eingegangen wird, über das Sekret der Meibom-Drüsen in die Augenoberfläche. Sowohl Restasis als auch TheraTears scheinen proinflammatorische Zytokine zu hemmen, unterscheiden sich jedoch in ihrer Fähigkeit, in das relevante Zielgewebe zu gelangen.

Während EPA die Genexpression von TFN-a reduziert, schützt DHA, eine weitere langkettige Omega-3-Fettsäure, die direkt durch Fischöle aufgenommen wird, Zellen vor einer TFN-a-induzierten Apoptose. Yano und Mitarbeiter haben aufgezeigt, dass Vitamin E synergetisch mit DHA zusammenwirkt, um Zellen vor TFN-a-induzierter Apoptose zu schützen. Folglich wirken EPA und DAH zusammen, um die Tränendrüse und die Augenoberfläche vor Apoptose zu schützen.

Omega-3-Fettsäuren stimulieren die Tränensekretion

Die suppressive Wirkung von Omega-3-Fettsäuren auf proinflammatorische Zytokine ist noch weitreichender. Wir wissen, dass die proinflammatorischen Zytokine TNF-a, IL-1a und IL-1b bei Patienten mit einem Trockenen Auge, das durch eine Erkrankung der Tränendrüse induziert ist, die Tränensekretion hemmen. Durch diese Zytokine wird nämlich die Ausschüttung von Neurotransmittern von den Nervensynapsen unterbunden und die Sekretionssreaktion von Azinuszellen der Tränendrüse auf Sekretionsstimulation gestört. Dies ist wahrscheinlich der Hauptmechanismus, durch den die Tränensekretion beim Trockenen Auge vermindert wird. Die weitreichende Bedeutung dieses Mechanismus ist in Untersuchungen aufgezeigt worden, die vor kurzem durchgeführt wurden. Diese Untersuchungen ergaben, dass autoimmune Erkrankungen der Tränendrüsen reversiert werden können und die Tränensekretion wiederhergestellt werden kann, wenn im Tiermodell die Genexpression von TNF-a durch Gentherapie blockiert wird. Die Bedeutung dieses Tiermodells wird durch die o. a. epidemiologischen Daten untermauert sowie durch eine weitere Studie, die Folgendes ergab: Patienten mit Sjögren-Syndrom nahmen weniger Omega3-Fettsäuren einschließlich EPA und DHA mit der Nahrung zu sich als Probanden in der Kontrollgruppe, die altersmäßig vergleichbar waren.

EPA spielt bei der Blockierung der Genexpression von proinflammatorischen Zytokinen zwar die zentrale Rolle, DHA kann aber die Wirkung von EPA ergänzen. Nervensynapsen enthalten eine der höchsten DHAKonzentrationen im Körper. Forscher haben nachgewiesen, dass eine Nahrungsergänzung mit DHA den DHA-Spiegel in den Nerven wiederherstellt und eine altersbedingte Abnahme der Synapsenfunktion verbessert. DHA reduziert möglicherweise die Fähigkeit proinflammatorischer Zytokine in der Tränendrüse, Signaltransduktion an Synapsen zu hemmen. Diese Hypothese wird durch folgendes Untersuchungsergebnis glaubhaft gemacht: Bei Patienten mit Sjögren-Syndrom ist der Schweregrad des Trockenen Auges umgekehrt proportional zur Membran- und Serumkonzentration von DHA. Omega-3-Fettsäuren wirken noch auf eine andere Weise auf die Tränendrüse. EPA und DHA und Alphalinolensäure (ALA) aus Leinsamenöl hemmen kompetitiv die Umwandlung von Omega-6-Fettsäuren in Arachidonsäure (AA) und fördern so die Umwandlung von DGLA (Dihomo-Gamma-Linolensäure) in Prostaglandin E1 (PGE1) (Abbildung 5). PGE1 hat ebenfalls entzündungshemmende Eigenschaften und wirkt zudem auf die E-Prostanoid-Rezeptoren EP2 und EP4, um Adenylatzyklase zu aktivieren, wodurch die Konzentration von zyklischem Adenosinmonophosphat (cAMP) erhöht wird. PGE1 und cAMP stimulieren nachweislich die wässrige Tränensekretion.

Omega-3-Fettsäuren und das Sekret der Meibom-Drüsen

Die Meibom-Drüsen verwenden zur Produktion ihres öligen Sekrets essentielle Fettsäuren. Vor kurzem wurde aufgezeigt, dass die Aufnahme von Omega-3-Fettsäuren im Allgemeinen und von EPA und DHA im Speziellen das Profil der polaren Lipide des Sekrets der Meibom-Drüsen beeinflusst, was mittels Hochleistungs-Flüssigkeits-Chromatographie (HPLC) beobachtet wurde. Boerener hat sogar beobachtet, dass bei Nahrungsergänzung mit Omega-3-Fettsäuren ein Sekretstau der Meibom-Drüsen gelöst wurde und eine Sekretverdünnung erfolgte. Es sind noch weitere Untersuchungen erforderlich, um zu bestimmen, ob diese Auswirkungen ausreichen, um die ölige Schicht des Tränenfilms zu verbessern und die Tränenverdunstung zu verhindern.

Systematischer Behandlungsplan

Aufgrund der o. a. Untersuchungsergebnisse und Erkenntnisse können wir Patienten mit einer chronischen Augenirritation systematischer und wirksamer behandeln. Es empfiehlt sich folgende Vorgangsweise:

1. Bei der Erstvisite stellt man fest, ob bei einem Patienten ein Trockenes Auge, Meibomitis oder eine andere Ursache für chronische Augenirritation vorliegt. (see "Was verursacht chronische Augenirritation?").

2. Patienten, die am Trockenen Auge leiden, werden TheraTears-Augentropfen ohne Konservierungsmittel viermal täglich und vier Gelkapseln TheraTears Nutrition zur oralen Einnahme am Morgen verordnet. Patienten mit Sjögren-Syndrom wird die doppelte Dosis an TheraTears Nutrition-Kapseln verordnet (2x 4 Kapseln täglich). Wenn TheraTears-Augentropfen ohne Konservierungsmittel verordnet werden, sind Patienten dahingehend zu instruieren, dass sie eine „Sättigungsdosis“ verwenden sollen, d. h. den gesamten Inhalt einer Phiole innerhalb von fünf Minuten in beide Augen einträufeln sollen. Die Probanden, die an den veröffentlichten Studien teilnahmen, verwendeten zwar keine Sättigungsdosis, diese Methode trägt jedoch dazu bei, dass die Rehydratation des Tränenfilms und damit der Augenoberfläche beschleunigt wird. Im Gegensatz zur Tropfenapplikation kann der Transport von Wasser in die dehydrierte Augenoberfläche bei- Sättigungsdosierung in Phiolen maximiert werden.

3. Bei Patienten mit Trockenem Auge wird vier bis acht Wochen nach der Erstvisite ein weiterer Termin fixiert, an dem jeder Patient einer der folgenden zwei Gruppen zugeordnet wird: Verbesserung der Symptome und zufriedener Patient bzw.

Verbesserung der Symptome, aber immer noch unzufriedener Patient. (Wenn bei einem Patienten keine Verbesserung der Symptome eintritt, ist die Diagnose zu überdenken.) Patienten, die verbesserte Symptome aufweisen und zufrieden sind, sollten die Behandlung mit TheraTears Augentropfen und TheraTears Nutrition fortsetzen und in zwei bis drei Monaten zur Kontrolle kommen. Bei kontinuierlicher Behandlung sollte das Sandkorngefühl am Auge verschwinden, das Patienten am Ende des Tages registrieren. Wenn ein Patient seine „Komfortzone“ erreicht hat, dann ist er von der Sättigungsdosis in Phiolen auf eine Erhaltungstherapie umzustellen, bei der ein oder zwei Tropfen von TheraTears in der Augentropfflasche verabreicht werden. TheraTears in der Flasche enthält das Perborat- Konservierungssystem, das durch die Aktivität von Enzymen an der Augenoberfläche in Sauerstoff und Wasser umgewandelt wird. Bei Patienten, die verbesserte Symptome haben, aber immer noch nicht zufrieden sind oder täglich mehr als vier Dosen von TheraTears Augentropfen benötigen, ist ein Verschluss des unteren Tränenpünktchens mit Stöpseln aus Silikon erforderlich.

Im Allgemeinen, ist mit diesen Patienten 1 bis 3 Monate nach dem Verschluss des Tränenpünktchens ein Kontrolltermin festzulegen, an dem darüber entschieden wird, ob auch ein Verschluss des oberen Tränenpünktchens mit Stöpseln aus Silikon erfolgen soll.

4. Patienten mit Meibomitis werden zu Beginn der Behandlung 4 Gelkapseln von TheraTears Nutrition zur oralen Einnahme am Morgen oder eine tägliche Dosis von 50 mg Doxyzyklin verordnet. Bei einer Behandlung mit Doxyzyklin wird auch eine Behandlung mit TheraTears Nutrition begonnen, um eine langsame Dosisreduktion des Antibiotikums zu er möglichen. Fettleibige Patienten müssen die Behandlung mit einer täglichen Dosis von 100 mg beginnen, weil Doxyzyklin ein fettlösliches Präparat ist. Zudem sollten Patienten dazu angehalten werden, warme Augenkompressen zu machen und zweimal täglich eine Lidmassage durchzuführen. Für die Lidmassage werden Patienten instruiert, die Augen zu schließen und mit einem warmen Waschlappen ca. 5 Sekunden die Augenlider sanft zu massieren, wobei der Massage des unteren Lids besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden soll. Durch die Wärme erhöht sich die Blutzufuhr zu den Augenlidern, wodurch sich die Entzündung verringert. Durch die Massage löst sich der Sekretstau in den Meibom-Drüsen. Man vermutet, dass dieser Sekretstau in den Meibom-Drüsen die Entzündungsreaktion stimuliert.

Patienten mit Meibomitis sollten 3 Monate nach dem Behandlungsbeginn wieder zur Kontrolle kommen. Bis zu diesem Zeitpunkt werden diese Patienten eine Reduzierung der Symptome am Morgen registrieren. Die Behandlung mit TheraTears Nutrition sollte fortgesetzt werden, um Rückfällen vorzubeugen. Eine Fortsetzung dieser Behandlung bietet auch noch andere allgemeine gesundheitliche Vorteile: Senkung des Cholesterinspiegels, Reduzierung des Risikos eines plötzlichen Herztods oder Schlaganfalls und Suppression rheumatöser Arthritis. Aufgrund von möglichen Nebenwirkungen sollte die Dosis von Doxyzyklin langsam reduziert werden. Sobald die Symptome am Morgen abgeklungen sind, sind Patienten auf eine Behandlung mit TheraTears Nutrition umzustellen. Oder man reduziert die Doxyzyklin-Dosis auf die Hälfte und verringert die Dosis dann alle drei Monate, bis das Präparat abgesetzt werden kann oder, was häufiger der Fall ist, bis Patienten auf die niedrigstmögliche Erhaltungsdosis gesetzt werden können. Bei Patienten, die im Freien arbeiten oder häufig der Sonne ausgesetzt sind, empfiehlt sich eventuell eine Behandlung mit Minozyklin statt Doxyzyklin (50 mg Doxyzyklin entsprechen 100 mg Minozyklin).

Man muss beachten, dass die Reinigung der Lider oder Lidhygiene Patienten vorbehalten ist, die an vorderer Blepharitis oder Hautschuppung an der Wimpernbasis leiden. Diese Patienten sollten ein Antischuppenshampoo verwenden und mit dem Haarwaschschaum die Wimpern bei geschlossenen Augen reinigen.

Beste Behandlungsform durch Differenzierung

Aus Obengesagtem ist Folgendes ersichtlich: Wenn man weiß, wie das Trockene Auge entsteht, dann ist man besser in der Lage, die Krankheit zu diagnostizieren und die Ergebnisse von Untersuchungen und Tests zu verstehen. Man kann die verschiedenen Behandlungsmethoden, die zur Verfügung stehen, besser differenzieren und Patienten die bestmögliche Behandlung zukommen lassen.

Beginn

Die vier Auslösefaktoren des Trockenen Auges
Bedingt durch die natürliche Entwicklung des Trockenen Auges, sind empfindliche diagnostische Tests und wirksame Behandlungsmethoden notwending. Die wirksamste Behandlung konyentriert sich nun auf alle vier Auslösefaktoren des Trockenen Auges.
Auslösefaktor	Diagnostischer Test	Augentropfen
1 erhöhte Osmolarität des Tränenfilms	Patientenanamnese Osmolarität des Tränenfilms	Ausreichende- optimale Hypotonie (TheraTears ohne Konservierungsmittel, TheraTears in der Flasche)
2 Abnahme der Becherzellendichte	Anfärbung der Bidehaut Impressionszytologie	Elektrolytengleichgewicht abgestimmt auf das Elektrolytengleichgewicht der Tränen (TheraTears ohne Konservierungsmittel, TheraTears in der Flasche)
3 erhöhte Abschilferung von Hornhautzellen	Anförbung der Hornhaut	Augentropfen ohne Konservierungsmittel in unterschiedlicher Viskosität (Refresh Plus, Bion Tears, Ceulluvisc, Gen Teal, Gen Teal Gel)
4 Abnahme der Glykogenvorräte in den Oberflächenzellen der Hornhaut	BUT des Tränenfilms	Augentropfen mit Konservierungsmitteln in unterschdlicher Viskosität (Refresh Tears, Tears Naturale II)

Was verursacht chronische Augenirritation?

Neben dem Trockenen Auge und Meibomitis kommen noch andere mögliche Ursachen für eine chronische Augenirritation in Betracht. Es folgt eine Zusammenfassung dieser möglichen Ursachen mit Symptomen

Vordere Blepharitis
Patienten weisen Krustenbildung und Irritation am Wimpernboden mit gleichbleibenden Symptomen während des Tages auf. Der Beginn der Krankheit ist schleichend..

Keratopathia medicamentosa
Patienten klagen über Augenbrennen und – irritation bei gleichbleibenden Symptomen während des Tages, weil eine zu häufige Anwendung von topischen Präparaten die Schädigung verstärkt. Verdacht auf dieses Krankheitsbild besteht bei allen Patienten, die täglich häufiger als viermal künstliche Tränen applizieren. Im Allgemeinen zeigt die Anamnese dieser Patienten, dass künstliche Tränen in zunehmendem Maße verwendet werden.

Verlegung der abführenden Tränenwege
Patienten weisen oft Symptome von tränenden Augen auf, wobei bei diesen Patienten tatsächlich und nachweislich ein Tränenträufeln (Epiphora) vorliegt, während Patienten mit einer Funktionsstörung der Meibom-Drüsen u. U. nur das Gefühl haben, ihre Augen tränen.

Allergische Konjunktivitis
Das Primärsymptom ist Augenjucken. Man kann auch eine erhöhte Schleimproduktion beobachten. Der Beginn dieser Erkrankung wird gewöhnlich saisonal durch Pollen ausgelöst; allergische Konjunktivitis kann mit Heuschnupfen, Asthma und Ekzemen verbunden sein

Lagophthalmus während des Schlafes
Patienten verspüren beim Aufwachen u. U. ein Brennen der Augen. Es wird häufig eine Anamnese einer Lidoperation oder Augenerkrankung erhoben, die im Zusammenhang mit Schilddrüsenerkrankungen steht

• Keratokonjunktivitis des oberen Limbus
Patienten leiden u. a. an Augenbrennen und –irritation bei gleichbleibenden Symptomen während des Tages. Diese Krankheit ist durch einen abrupten Beginn und ein plötzliches Nachlassen der Symptome charakterisiert und wird häufig bei Schilddrüsenfunktionsstörungen beobachtet.

• Keratitis punctata superficialis (Morbus Thygenson)
Diese Krankheit ist durch den schleichenden Beginn von Photophobie, Augenirritation und Sehverminderung gekennzeichnet. Sie tritt episodisch und rezidivierend auf. Trockene Lidhaut Patienten klagen über „trockene Augen“. Diese Ursache für Augenirritation untermauert, wie wichtig es ist, die Lage der Symptome exakt zu bestimmen.

Trockene Augenlidoberflaeche
Patienten klagen über "Trockene Augen." Dieses Krankheitsbild unterstreicht die Wichtigkeit einer genauen Lokalisierung der Symptome.

Fremdkörper am Tarsus
Patienten registrieren ein chronisches Fremdkörpergefühl im Auge. Dieses Gefühl resultiert aus exogenem Material oder Ablagerungen auf der Bindehaut, die aus den Meibom-Drüsen stammen

Mucus-fishing“-Syndrom
Zu den Symptomen dieser Erkrankung zählen u. a. chronische Augenirritation und erhöhte Schleimproduktion. Ausgelöst wird die Krankheit, wenn Patienten Schleimfäden aus dem Bindehautsack entfernen, die aufgrund eines Bindehauttraumas produziert werden. In der Folge kann ein Teufelskreis einsetzen.

Blepharospasmus
Patienten klagen u. U. über „müde“ Augen. Eine eingehende Befragung der Patienten ergibt, dass keine Augenirritation vorliegt, sondern ein unwillkürlicher Lidschluss das Problem ist. Autofahren, Lesen und Sonnenexposition verschlimmern die Symptome.

Unspezifische Augenirritation
Normale Augen, anomale Umgebung. Eine Augenirritation als Reaktion auf Rauch wäre ein typisches Beispiel.

Normale Augen und Hypochondrie
Dieses Krankheitsbild tritt selten auf. Eine sorgfältig erhobene Anamnese, die mit den Untersuchungsergebnissen nicht übereinstimmt, kann der erste Hinweis sein.

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Beginn

Nutrition and the eye
Dry eye and the role of nutrition
June 4 2004 OT

Continuing Professional Development by Jeffrey P. Gilbard, MD

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